Planos de saúde: entenda a decisão do STF sobre tratamentos não previstos pela ANS
Nos últimos anos, milhões de brasileiros têm recorrido à Justiça para conseguir que seus planos de saúde cubram tratamentos que não estão na lista obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Na última semana, dia
18 de setembro de 2025, o
Supremo Tribunal Federal, bateu o martelo e decidiu que os
planos de saúde devem cobrir procedimentos fora do rol da ANS, mas estabeleceu regras mais rígidas para que isso ocorra. A medida marca um endurecimento no acesso a tratamentos não previstos na lista obrigatória e a decisão impacta diretamente pacientes, médicos e operadoras.
O que é o rol da ANS e por que ele é tão importante?
O rol da ANS é a lista de exames, cirurgias, terapias e procedimentos que os planos de saúde
são obrigados a oferecer.
Tudo que está fora dessa lista depende de negociação, autorização especial ou, muitas vezes, de uma ação judicial para ser coberto.
Até agora, bastava que o médico prescrevesse o tratamento e houvesse comprovação de eficácia científica para que a Justiça, na maioria dos casos, obrigasse o plano a pagar. Mas isso mudou.
Critérios estabelecidos pela ANS?
Por 7 votos a 4, o STF determinou que os planos podem ser obrigados a cobrir procedimentos fora do rol, mas apenas se cinco critérios cumulativos forem atendidos.
Ou seja, não basta mais a prescrição médica. Agora, para conseguir a cobertura, é preciso:
- Prescrição médica ou odontológica habilitada: o procedimento precisa ser recomendado por um profissional legalmente capacitado.
- Ausência de negativa expressa da ANS: o plano só poderá ser obrigado se a agência não tiver negado formalmente a inclusão do procedimento no rol.
- Única alternativa terapêutica adequada: o tratamento deve ser a única opção eficaz para a condição do paciente.
- Evidência científica de eficácia e segurança: o procedimento precisa ter respaldo sólido na medicina baseada em evidências.
- Registro na Anvisa: todos os procedimentos devem estar aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Na prática, isso significa que o paciente ou seu advogado terá de reunir laudos, estudos e provas antes de entrar com um pedido ou ação.
Por que a decisão é polêmica
A decisão dividiu opiniões entre entidades de saúde e defesa do consumidor:
- Idec (Instituto de Defesa do Consumidor)
O Idec criticou duramente o julgamento, afirmando que ele fragiliza a proteção ao consumidor e pode gerar barreiras para tratamentos urgentes.
Segundo a entidade, a medida “aprofundará as assimetrias” entre usuários e operadoras e ignora dados que mostram que o setor de saúde suplementar não vive uma crise financeira. - Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde)
Já a Abramge elogiou a decisão, dizendo que ela traz segurança jurídica e ajuda a evitar fraudes, desperdícios e judicialização excessiva, além de garantir previsibilidade para investimentos no setor.
O que isso significa para quem precisa de tratamento
Para o consumidor, a mudança traz um cenário mais
burocrático e técnico.
Agora, antes de acionar a Justiça ou solicitar a cobertura, será necessário apresentar um
conjunto de provas bem estruturado, mostrando que:
- não existe alternativa disponível no rol da ANS,
- o tratamento é comprovadamente eficaz,
- e que o medicamento ou procedimento está regularizado pela Anvisa.
Pacientes e familiares devem se preparar para buscar apoio médico e jurídico especializado. Em alguns casos, o juiz poderá exigir que a própria operadora comprove a viabilidade, mas a responsabilidade inicial tende a ser do paciente.
Impactos para o mercado e para os beneficiários
Para as operadoras, a decisão traz
mais segurança regulatória, evitando interpretações amplas que geram insegurança jurídica.
Já para beneficiários e pacientes, a mudança é um
desafio duplo: amplia a possibilidade de acesso a novos tratamentos, mas também exige mais provas e organização para garantir a cobertura.
Como corretores e empresas devem agir
Corretores e gestores de benefícios precisam se atualizar rapidamente para orientar clientes e colaboradores, garantindo que todos entendam os
novos critérios e saibam como agir em casos de negativa.
Entender a decisão é essencial para proteger seu tratamento
A decisão ainda pode gerar novas interpretações nos tribunais, mas já é um marco para a saúde suplementar no Brasil.
Se você ou alguém próximo está em tratamento e precisa de procedimentos fora do rol, é essencial:
- conversar com seu médico para entender todas as alternativas,
- reunir laudos e evidências científicas,
- e, se necessário, procurar
orientação jurídica especializada.
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